| Fill in information or numbers where indicated, and mark symptoms with an X |
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| DAY | FOODS EATEN | |||||||||||||||||||
| 1 | Breakfast | |||||||||||||||||||
| Lunch | ||||||||||||||||||||
| Dinner | ||||||||||||||||||||
| 2 | Breakfast | |||||||||||||||||||
| Lunch | ||||||||||||||||||||
| Dinner | ||||||||||||||||||||
| 3 | Breakfast | |||||||||||||||||||
| Lunch | ||||||||||||||||||||
| Dinner | ||||||||||||||||||||
| 4 | Breakfast | |||||||||||||||||||
| Lunch | ||||||||||||||||||||
| Dinner | ||||||||||||||||||||